FICHA DE INSCRIPCIÓN VIRTUAL
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Lugar de Nacimiento
País
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AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANTARTICA
ANTIGUA BARBUDA
ANTILLAS HOLANDESAS
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BAJO VOLTA
BANGLADESH
BARBADOS
BELGICA
BELICE
BENIN
BERMUDAS
BHUTAN
BIELARUS
BOLIVIA
BOSNIA-HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUN
CANADA
CHAD
CHECOSLOVAQUIA
CHILE
CHINA REPUBLICA POPULAR DE
CHIPRE
COLOMBIA
COMORES
CONGO REP. POPULAR DEL
COREA REPUBLICA DE
COREA REPUBLICA DEM.POP. DE
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTADOS UNIDOS DE ISLAS VIRGENES
ESTONIA
ETIOPIA
FIJI
FILIPINAS
FINLANDIA
FRANCIA
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUINEA
GUINEA BISSAU
GUINEA ECUATORIAL
GUYANA
HAITI
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA BOUVET
ISLA DE PASCUA
ISLA JOHNSTON
ISLA NORFOLK
ISLA WAKE
ISLANDIA
ISLAS CAIMAN
ISLAS CANTON Y ENDERBURY
ISLAS COCOS
ISLAS COOK
ISLAS DEL PACIFICO
ISLAS FAEROE
ISLAS FALKLAND (MALVINAS)
ISLAS HEARD Y MC DONALD
ISLAS MARSHALL
ISLAS MIDWAY
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS VIRGENES BRITANICAS
ISRAEL
ITALIA
JA LIBIA
JAMAICA
JAPON
JORDANIA
KAZAJSTAN
KENYA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS REPUBLICA DEM. POP. DE
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MACEDONIA REPUBLICA DE
MADAGASCAR
MALASIA, FEDERACION DE
MALAWI
MALDIVAS
MALI
MALTA
MARRUECOS
MARTINIQUE
MAURICIO
MAURITANIA
MEXICO
MICRONESIA EST. FEDERADOS DE
MOLDOVA
MONACO PRINCIPADO DE
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR (BIRMANIA)
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NO CONSIGNADO
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDIA
OMAN
OTROS PAISES DE AFRICA
OTROS PAISES DE AMERICA
OTROS PAISES DE ASIA
OTROS PAISES DE EUROPA
OTROS PAISES DE OCEANIA Y REGIONES
PAISES BAJOS (HOLANDA)
PAKISTAN
PANAMA
PAPUA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REP. CENTROAFRICANA
REPUBLICA DEMOCRATICA ALEMANA
REPUBLICA DOMINICANA
RUMANIA
RUSIA FEDERACION DE
RWANDA
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA AMERICANA
SAMOA OCCIDENTAL
SAN CRISTOBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SANTA ELENA
SANTA LUCIA
SANTA SEDE (VATICANO)
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA ( CEILAN)
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA
SURINAME
SWAZILANDIA
TAILANDIA
TAIWAN (CHINA NACIONALISTA)
TANZANIA
TAYISKISTAN
TERRITORIO BRITANICO DEL OCEANO INDICO
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URSS
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN DEMOCRATICO
YEMEN REPUBLICA DE
YUGOSLAVIA REP. FEDERAL DE
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE
ZONA NEUTRAL
OTRO
*
Departamento
Seleccione
*
Provincia
Seleccione
*
Distrito
Seleccione
Fecha Nac.
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Sexo
Masculino
Femenino
Teléfono
---
Cel Bitel
Cel Claro
Cel Entel
Cel Movistar
Cel Nextel
Fax
Tlf Fijo
*
E-mail
*
Confitmar E-mail
*
Doc. Identidad
CRNEXTRA
CRNFFAA
CRNFFPP
DOC.IDE.EXT
LE_DNI
PARTNAC
PSPORT
NRO DOCUM.
*
estudios realizados
estudios universitarios
Si
No
fecha de Egreso
*
Institución de Procedencia
Nombre Institución
*
Departamento
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
*
Provincia
BAGUA
BONGARA
CHACHAPOYAS
CONDORCANQUI
LUYA
RODRIGUEZ DE MENDOZA
UTCUBAMBA
Distrito
ARAMANGO
BAGUA
COPALLIN
EL PARCO
IMAZA
LA PECA
Tipo Institución
Estatal
Particular
SITUACIÓN LABORAL Participante
Si Trabaja
No Trabaja
Institución y/o Empresa
*
Dependencia
Desempleado/sin actividad laboral
Otro (sin especificar)
Solo cesante o jubilado
T. P. dependiente
T. P. dependiente o independiente
T. P. independiente
Trabajo no profesional contratado
Trabajo no profesional estable
Trabajo no profesional estable o contratado y cesante o jubilado
Trabajo profesional dependiente o independiente y cesante o jubilado
Trabajo tecnico o artesanal estable
Trabajo tecnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado
Trabajo tecnico o artesanal eventual
Dirección de Empresa
Departamento
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
*
Provincia
BAGUA
BONGARA
CHACHAPOYAS
CONDORCANQUI
LUYA
RODRIGUEZ DE MENDOZA
UTCUBAMBA
Distrito
ARAMANGO
BAGUA
COPALLIN
EL PARCO
IMAZA
LA PECA
Teléfono Oficina
---
Cel Bitel
Cel Claro
Cel Entel
Cel Movistar
Cel Nextel
Fax
Tlf Fijo
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Área de Trabajo Actual
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documentos de inscripción
banco
BANCO DE CREDITO DEL PERÚ
BANCO CONTINENTAL*
USS - SAC
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N° de operación y/o recibo
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fecha de pago
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Monto
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emisión de recibo
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